Zutreffendes bitte ankreuzen:

    Seniorenzentrum der PKP Seniorenbetreuung Hohenstein-Ernsttahl GmbH, Südstraße 13, 09337 Hohenstein-Ernstthal
    Seniorenpflegeheim der PKP Seniorenbetreuung Wüstenbrand GmbH, Jahnweg 5, 09337 Wüstenbrand
    Seniorenheim der PKP Seniorenbetreuung Heinrichsort GmbH, Prinz-Heinrich-Straße 18, 09350 Lichtenstein

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    Gegenwärtiger Aufenthaltsort:

    Geben Sie bitte den Aufnahmetag ein:

    Ansprechpartner(innen):

    1:

    2:

    Gerichtliche Betreuung:
    Gerichtlich bestellte Betreuung? janein

    Wenn ja, bitte ausfüllen:

    Betreuung wird angeregt? janein
    Betreuung ist angeregt? janein

    Inhaber(in) von Vollmacht(en)

    Hausarzt/Hausärztin:

    Fachärzte

    1. Arzt

    2. Arzt

    Krankenkasse:

    Einstufung der Pflegekasse/Krankenkasse in Pflegegrad:

    beantragt am:

    Bestätigung der Notwendigkeit stationärer Pflege: liegt vorist beantragt

    Kostenregelung bei Heimaufnahme:
    Heimplatzfinanzierung durch:





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